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Auxílio doença: Quem tem direito e como funciona todo o processo

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O que é o auxílio doença?

O auxílio-doença corresponde a um benefício por incapacidade devido ao segurado do INSS que comprove por meio de perícia médica oficial se encontrar temporariamente incapaz para o trabalho em decorrência de doença ou de acidente. Trata-se de benefício custeado pela Previdência Social.

Como funciona o processo do auxílio doença?

O segurado que reúna as condições para o benefício deve proceder à sua solicitação junto ao INSS (Aplicativo Meu INSS) e agendar data para perícia médica.

O segurado deve comparecer à unidade do INSS escolhida e na data agendada para realizar a perícia médica ou, em sendo o caso, aguardar a perícia médica domiciliar ou hospitalar.

O resultado da perícia e deferimento ou não do pedido é divulgado pelo aplicativo Meu INSS na opção “Resultado de Requerimento/Benefício por Incapacidade”.

Caso o segurado não possa comparecer à perícia médica na data e horário agendado, é possível solicitar uma única vez a sua remarcação, o que deve ser feito no prazo de até três dias antes da data agendada, pela Central 135 ou pelo Aplicativo Meu INSS.

Para os casos de internação hospitalar ou de restrição ao leito (em que o segurado se encontra acamado), o prazo previsto para remarcação é de sete dias ou até a data agendada, sendo necessário solicitar a perícia hospitalar ou domiciliar também pelo aplicativo em questão.

Na hipótese de o segurado não comparecer à perícia na data agendada ou não solicitar tempestivamente sua remarcação, ou ainda no caso de cancelamento do requerimento, este não poderá solicitar novamente o benefício do auxílio-doença pelo prazo de 30 dias.

Caso o segurado entenda que o prazo concedido pelo perito do INSS para sua recuperação tenha sido insuficiente, nos últimos 15 dias do auxílio-doença deve solicitar a prorrogação do benefício pela Central 135 ou pelo aplicativo Meu INSS.

Ademais, caso o segurado tenha indeferido tal pedido ou tenha cessado o benefício e não seja mais possível solicitar prorrogação, o segurado pode apresentar recurso à Junta de Recursos no prazo de até trinta dias contados a partir da data em que tomar ciência da decisão do INSS, conforme determinado pela Portaria MDSA nº 152, de 25/08/2016.

Quem tem direito ao auxílio doença?

O segurado que apresentar incapacidade para o trabalho ou atividade habitual pode pleitear o benefício do auxílio-doença junto ao INSS, uma vez comprovada a presença dos seguintes requisitos gerais:

– Cumprimento de carência de 12 contribuições mensais. A perícia médica do INSS deverá avaliar eventual isenção de carência para doenças previstas na Portaria Interministerial MPAS/MS nº 2998/2001, doenças profissionais, acidentes de trabalho e acidentes de qualquer natureza ou causa.

 • Possuir a qualidade de segurado. Na hipótese de ter perdido esta condição, o acidentado deverá cumprir metade da carência de 12 meses a partir da nova filiação à Previdência Social, conforme determinado pela Lei nº 13.846/2019.

 • Perícia médica do INSS que ateste a ocorrência de doença e/ou acidente que torne o segurado temporariamente incapaz para o seu trabalho.

Em sendo o segurado o empregado em empresa, deve estar afastado do trabalho por mais de 15 dias corridos ou intercalados dentro do prazo de 60 dias se pela mesma doença.

Frise-se que para a concessão do benefício não se exige que o segurado esteja incapaz para toda e qualquer atividade, mas sim para que se encontre impossibilitado de realizar seu trabalho atual ou atividade habitual. Ademais, os requisitos acima elencados devem estar presentes no momento da data de início da incapacidade (fato gerador do benefício).

O que é preciso para dar entrada no auxílio doença? 

Ao efetuar o pedido de benefício ao INSS o segurado, além de possuir os requisitos legais indicados, deverá apresentar os seguintes documentos e formulários:

• Documento de identificação oficial com foto, de modo a permitir o reconhecimento do requerente;

 • CPF;

 • Carteira de trabalho;

 • Carnê de contribuição e outros documentos que comprovem o recolhimento ao INSS;

• Exames, receitas, atestados, relatórios e documentos médicos relativos ao tratamento, a serem apresentados na perícia agendada pelo INSS (documentos não obrigatórios, mas que facilitam a análise do pleito);

• Em sendo segurado empregado, declaração assinada pelo empregador que ateste a data do último dia trabalhado;

• Comunicação de acidente de trabalho (CAT) (se houver).

• Em sendo segurado especial (trabalhador rural, lavrador, pescador), documentos comprobatórios de tal situação, tais como contratos de arrendamento;

Será agendada perícia pelo INSS, em que o médico analisará os documentos médicos apresentados pelo segurado, se apresentados, e analisará a condição do segurado, definindo o período de afastamento necessário para sua recuperação e retorno às atividades.

Quais os direitos de quem recebe o benefício

O Auxílio-Doença é pago pelo INSS a partir do décimo sexto dia de afastamento do trabalho por conta da doença incapacitante. Para os demais segurados, contará a partir do início da incapacidade.

Caso o segurado esteja afastado do trabalho por mais de trinta dias, o auxílio será contado a partir da data da apresentação do requerimento administrativo ao INSS.

Vale lembrar que nos primeiros quinze dias de afastamento a empresa deve efetuar o pagamento do salário integral ao empregado.

Outrossim, é comum que os segurados afastados do trabalho, recebendo auxílio-doença pensem ter direito à estabilidade provisória de doze meses quando de seu retorno às atividades laborais. No entanto, cumpre alertar que o auxílio-doença não dá direito à estabilidade provisória, como ocorre no auxílio acidentário.

Enquanto no auxílio-doença tem origem em uma incapacidade ou doença não relacionada ao trabalho, o auxílio acidentário, por seu turno, se refere a uma incapacidade resultante de um acidente ou uma doença do trabalho e, por tal motivo, confere ao segurado o direito à estabilidade provisória.

Qual é o valor do auxílio doença?

O valor do auxílio doença irá depender das contribuições realizadas pelo segurado no passado, sendo que seu cálculo deve ser efetuado de acordo com a legislação em vigor, a fim de determinar o valor a ser pago mensalmente ao beneficiário.

Conforme o art. 61, da Lei 8.213/91, “o auxílio-doença, inclusive o decorrente de acidente do trabalho, consistirá numa renda mensal correspondente a 91% (noventa e um por cento) do salário-de-benefício”.

Ademais, conforme o art. 29, da Lei 8.213/91, o salário-de-benefício corresponde à média aritmética simples dos maiores salários-de-contribuição correspondentes a oitenta por cento de todo o período contributivo.

Vale ressaltar que não há qualquer intervenção manual no cálculo do valor mensal do benefício, eis que tal montante é obtido a partir dos vínculos e remunerações cadastrados nos sistemas da Previdência Social.

Em suma, portanto, a regra geral para o cálculo do benefício do auxílio-doença é o seguinte:

• O valor do auxílio doença é calculado com base nas contribuições feitas pelo segurado ao INSS ao longo do tempo;

• O benefício corresponde a 91% do salário-de-benefício, que é a média de 100% dos salários recebidos pelo trabalhador ao longo de sua carreira;

• Sobre o resultado final, incidirá a alíquota de 91%, de modo que o beneficiário irá receber 91% da média de salários;

• O teto do auxílio doença corresponde atualmente à média do valor dos últimos 12 salários. 

Quem nunca contribuiu têm direito a auxílio doença?

Como mencionado anteriormente, regra geral, o período de carência do Auxílio-Doença é atualmente de 12 contribuições mensais.

No entanto, estará dispensado da carência o segurado cuja incapacidade laboral seja decorrente de acidente de qualquer natureza ou doença profissional ou do trabalho.

Ademais, a dispensa de carência é aplicável aos segurados acometidos de moléstia expressamente especificada em lista elaborada pelo Ministério da Saúde, do Trabalho e da Previdência Social, que é revista a cada três anos.

Pente fino no auxílio doença. O que deve ser feito nessa ocasião?

Pente Fino trata-se dos atos do INSS autorizados pelas Medidas Provisórias nºs 739 e 767 de 2016, que visavam cancelar benefícios por incapacidade, com o intuito de cortar gastos.

A fim de apurar fraudes, o governo federal realizou o mutirão do pente fino no INSS, efetuando a revisão dos benefícios por incapacidade concedidos, quais sejam, auxílio-doença e aposentadoria por invalidez.

O cerne da investigação governamental, portanto, eram os benefícios concedidos sem data de cessação definida, bem como as aposentadorias por invalidez para segurados com menos de 60 anos, na forma § 1.º do art. 101 da Lei nº 8.213/91.

Uma grande parcela dos benefícios investigados na operação havia sido deferida ou restabelecida pelo Poder Judiciário, sendo que a gestão e revisão periódica dos mesmos, após o trânsito em julgado das respectivas ações judiciais, compete ao INSS, argumento utilizado pelo governo para fundamentar o pente fino.

Os segurados beneficiários passaram então a receber cartas de convocação do INSS para realização de novas perícias, algumas inclusive com critérios novos, no intuito de revisar sua condição de incapacidade. Muitos benefícios restaram cassados nesta operação.

Recebida a carta convocatória, o segurado deve agendar perícia de reavaliação no INSS, procedimento que é aconselhável ser acompanhado por advogado especializado. Sugere-se, ainda, na ocasião da perícia, apresentar ao perito todos os documentos médicos que comprovem a situação de incapacidade e que esta ainda permanece.

Na hipótese de indeferimento do pedido de prorrogação ou cassação do benefício pelo INSS, é possível apresentar recurso administrativo buscando a reversão da decisão.

Ademais, também é possível desde logo buscar o Poder Judiciário no intuito de obter ordem judicial que determine o restabelecimento do benefício por incapacidade. Nesta hipótese, será certamente necessária a produção de prova pericial ordenada pelo juiz da causa.

Quando o auxílio doença se encerra?

A duração do benefício do auxílio-doença será determinada pela perícia médica realizada no âmbito do INSS.

Caso termine o período sem que o seguro esteja reabilitado para a retomada de seu trabalho, é possível apresentar Solicitação de Prorrogação  do prazo.

O requerimento de prorrogação deve ser apresentado nos últimos 15 dias do auxílio-doença, através do telefone 135 ou pelo Aplicativo Meu INSS, sendo que será agendada nova perícia.

Se o segurado não puder comparecer à perícia médica na data e horário agendados, é possível pedir sua remarcação no prazo de sete dias por uma única vez. Para isso, o segurado deve comparecer na Agência da Previdência Social em que estava agendada inicialmente a perícia médica.

Ademais, o benefício do auxílio-doença deve ser revisto periodicamente conforme determinado pelo INSS, de modo a confirmar se o beneficiário ainda permanece incapaz para a realização das atividades e ainda apresenta todos os requisitos para a manutenção do benefício, sob pena de suspensão.

Sem falar que o segurado nesta condição deve também se submeter a processo de reabilitação profissional, recomendado e custeado pela Previdência Social.

Uma vez reabilitado o segurado ou emitido pelo perito atestado do caráter permanente da incapacidade laboral, o auxílio-doença é cessado.

Sendo que, em havendo incapacidade permanente, o auxílio-doença, além de cessado, será convertido pelo perito, a depender do caso, em Aposentadoria por Invalidez ou Auxílio-Acidente.

Para o pedido de prorrogação do auxílio-doença o beneficiário deve apresentar os seguintes documentos ao INSS:

•Documento de identificação oficial com foto, de modo a permitir o reconhecimento do requerente;

• CPF;

• exames, receitas, atestados, relatórios e documentos médicos relativos ao tratamento, a serem apresentados na perícia agendada pelo INSS.

Caso o segurado discorde da decisão de indeferimento da prorrogação ou a cessação do benefício e não seja mais possível requerer solicitação de prorrogação, é possível interpor recurso administrativo para a Junta de Recursos, no prazo de trinta dias contados a partir da data em que tomar ciência da decisão do INSS, nos moldes determinados pela Portaria MDSA nº 152 de 25/08/2016.

Desempregados têm o direito de receber o auxílio?

Cumpre salientar que a qualidade de segurado do INSS é mantida por um período de até 36 meses após a demissão. Tal período, denominado de período de graça, varia de acordo com o tipo e período de contribuição do segurado.

De modo que é possível, atendidas os requisitos legais, que o desempregado possua direito a receber auxílio doença, pagamento este feito para compensar o tempo que não é possível assumir novo trabalho em virtude da incapacidade temporária para exercer atividades profissionais em razão de doença.

Logo, um desempregado doente ou que tiver sofrido acidente que resulte na incapacidade para o trabalho por prazo superior a 15 dias pode ter direito a receber o auxílio doença caso ainda esteja dentro do período de graça do INSS.

Regra geral, após a demissão, é mantido o direito aos benefícios do INSS por um período de 12 meses após a última contribuição.

No entanto, tal período de graça pode ser aumentado para vinte e quatro ou trinta e seis meses nas seguintes hipóteses:

· Prorrogação por 12 meses se o desempregado tiver recebido o seguro desemprego ou for cadastrado no Sistema Nacional de Empregos (SINE).

· Prorrogação por mais 12 meses se o desempregado tiver mais de 120 contribuições ao INSS consecutivas ou intercaladas.

Vale dizer apenas que caso as 120 contribuições ao INSS tenham sido intercaladas, é preciso que não se tenha perdido a qualidade de segurado entre os períodos.

Ademais, importante lembrar que durante o período em que estiver recebendo o auxílio-doença não é obrigatório que o segurado faça contribuições ao INSS.

O Auxílio Doença pode ser cumulado com outros benefícios?

O Auxílio-Doença não pode ser cumulado com outros benefícios, sejam eles aposentadoria, salário-maternidade, auxílio-acidente decorrente do mesmo acidente ou doença que lhe deu origem, outro auxílio-doença ainda que acidentário, auxílio-reclusão aos dependentes do segurado recluso que perceber o auxílio-doença, bem como auxílio-suplementar.

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